tilbake

 

Når skal man ha vitamin B 12-sprøyter?

Jeg kjenner noen som føler seg bedre med vitamin B 12 sprøyter men som ikke får dem lenger fordi legen synes hun ikke viser B 12 mangel på blodprøvene.

Andre, i webfora i utlandet, sier det samme om virkningen av B 12, f. eks. tenke klart og huske igjen (brain fog) og leddsmerter.

Nå fant jeg noe på internett av John Dommisse som gir en mening: http://www.johndommissemd.com/b12.html og han er også inne med flere artikler på pubmed og han har en artikkel om at referanseområdet for B12 er for lavt. Han siterer flere kilder og spesielt i psykiatrien og geriatrien hvor store B12 tilskudd gjør pas.bra enda de ikke har mye forhøyet MMA og homocystein. Jeg søkte pubmed for kildene hans og det kan ha noe for seg. Noen av linkene er helt nede på denne siden.

Noen andre sa også at Japan for nylig har økt referanseområdet for B 12 til 500 pg/dl (369 pmol/L) men jeg finner ikke noen referanse om det.

Nå i oktober-november 2002 har det vært noe om B-12 på EYR http://www.uib.no/isf/eyr/2002q4/

Fra E-postlisten EYR:

Eyr Vit B12 og frekvens
KJELL NORDBY eyr-archive@uib.no
Tue Oct 1 12:03:01 2002

Previous message: Subject: Eyr epicondylittbehandling med bistikk
Next message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Vi har vel alle lært at ved B12 mangel skal pasientene settes på injeksjonsbehandling (for eksempel Betolvex 1 ml) hver 3. mnd resten av livet.

I forhold til overbrakt kunnskap slår det meg at jeg i mange tilfelle aldri har tenkt skikkelig på begrunnelsen for hvorfor det skal gjøres akkurat slik.

Jeg har lært at leverens depot av B12 holder for i hvert fall ett års forbruk.. I mitt ”Nordiske kompendium” 15. utgave) står det at daglig forbruk av cobalamin er 1-2 mikrogram, og hver 3. mnd injiserer vi altså 1000 microgram på pasientene rent rutinemessig og blodprøver viser at disse pasientene ligger temmelig høyt i serumnivå

La oss i fortsettelsen glemme dem som har nevrologiske komplikasjoner eller har en nyoppdaget grav B12 mangel. Og la oss også glemme de ikke helt sjeldne pasientene som kommer litt før tida for å få sin B-12 injeksjon fordi de ”kjenner på kroppen” at de begynner å bli slappe og da er det tiden for en ny injeksjon.

Det jeg lurer på er følgende: Hvilken kunnskapsbasert viten har vi for å kalle folk inn til injeksjoner hver 3. mnd resten av livet. Ville det være like greit med B12 injeksjoner hver 6. mnd og kunne vi da eventuelt bare ha doblet dosen?? Eller en gang i året – med firedoblet? dose???

Så kan man spørre: Hvorfor bråke om dette? Her har vi en rutine vi har fulgt i alle år. La oss fortsette med det!

Til legesenteret i Molde sogner det ca 6500 pasienter. De første tre månedene i år satte vi 57 B-12 injeksjoner på skiftestua vår. Dette representerer helt sikkert et minimumstall, og kunne vi gått opp til 6 måneders intervall mellom injeksjonene, ville vi frigjort minimum ca 120 kontakter på vår skiftestue per år.

Er 120 kontakter mye?? Noe av svaret er at vi i hvert fall har det såpass travelt at det ikke er noen grunn til å vedlikeholde rutiner som medfører unødvendig kontakter med helsevesenet.

Er det noen av Eyr’erne som har erfaring med lengre injeksjonsintervaller enn 3 mnd? Og er det noen av racerne på internett som klarer å finne ut om vår rutine med 3. mnds injeksjonsintervall overhodet har noen kunnskapsbasert basis, eller er det en erfaringsbasert regel som har fulgt oss fra den gang en eller annen medisinsk autoritet bestemte at slik burde vi gjøre det?


Hilsen kjell n.

Kjell Nordby
Bj. Bjørnsonsvei 113
6411 Molde
Tlf: 712 55370
E-post: kkkjell@start.no
Eyr Vit B12 og frekvens
Karin Lindhagen eyr-archive@uib.no
Tue Oct 1 18:58:02 2002

Previous message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Next message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Här i Sverige övergår vi ofta(st) till B12 i tablettform, 1mg dagligen, efter den initiala behandlingen. Har man väl nått steady state räcker detta nästan alltid för att hålla serumkoncentrationen uppe.

Karin Lindhagen

Berit Tveit eyr-archive@uib.no
Tue Oct 1 20:14:01 2002

Previous message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Next message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Kan ikke dy meg for en historisk vignett: Min far gjennomførte sitt
studium(1919-25) uten å kjenne årsaken til anemia perniciosa. Så kom
lever-diet, det neste var at jeg strevde med noen digre sprøyter med
svartbrun væske i. Ampullene ble små og muntert røde, og nå er pillene
her.
Så kort tid, egentlig.
Man kan vel diskutere verdien av at en dame på 85 hygger seg med
sauesanking i fjellet igjen - men det er en smittende glede.
Berit Tveit

John Leer eyr-archive@uib.no
Tue Oct 1 20:31:01 2002

Previous message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Next message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
At 18:56 01.10.2002, Karin Lindhagen wrote:

>Här i Sverige övergår vi ofta(st) till B12 i tablettform, 1mg dagligen,
>efter den initiala behandlingen. Har man väl nått steady state räcker
>detta nästan alltid för att hålla serumkoncentrationen uppe.

Hvilket preparat (og preparatnavn) sikter du da til ?

Hilsen

John Leer

 

 

Karin Lindhagen eyr-archive@uib.no
Tue Oct 1 21:23:01 2002
Previous message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Next message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
I Sverige saluförs följande B12-preparat:
B03BA Vitamin B12
B03BA01 Cyanokobalamin
Behepan®, tabletter 1 mg, Pharmacia Sverige AB
Betolvex®, tabletter 1 mg, Alpharma AB
Betolvidon®, tabletter 1 mg, Abigo Medical AB
Vitamin B12 Recip, filmdragerade tabletter 1 mg, Recip AB
B03BA02 Cyanokobalamintanninkomplex
Betolvex®, injektionsvätska 1 mg/ml, Alpharma AB
B03BA03 Hydroxokobalamin
Behepan®, injektionsvätska 1 mg/ml, Pharmacia Sverige AB
Läs mer på:
http://www.fass.se/LIF/produktfakta/sok_lakemedel.jsp
Hälsningar
Karin

----- Original Message -----
From: "John Leer" <john.leer@isf.uib.no>
To: <eyr@uib.no>
Sent: Tuesday, October 01, 2002 8:26 PM
Subject: Re: Eyr Vit B12 og frekvens

> At 18:56 01.10.2002, Karin Lindhagen wrote:
> >Här i Sverige övergår vi ofta(st) till B12 i tablettform, 1mg dagligen,
> >efter den initiala behandlingen. Har man väl nått steady state räcker
> >detta nästan alltid för att hålla serumkoncentrationen uppe.
>
> Hvilket preparat (og preparatnavn) sikter du da til ?
>
> Hilsen
>
> John Leer
>
>
Eyr Vit B12 og frekvens
Anders Hernborg eyr-archive@uib.no
Tue Oct 1 21:43:01 2002

Previous message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Next message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Lite komplettering av Karins svar,
jag hade skrivit innan jag hade läst hennes
men här även lite om kostnader peroralt - parenteralt
B12:

At 11:56 2002-10-01 +0200, you wrote:

>Er det noen av Eyr’erne som har erfaring med lengre injeksjonsintervaller
>enn 3 mnd? Og er det noen av racerne på internett som klarer å finne ut om
>vår rutine med 3. mnds injeksjonsintervall overhodet har noen
>kunnskapsbasert basis, eller er det en erfaringsbasert regel som har fulgt
>oss fra den gang en eller annen medisinsk autoritet bestemte at slik burde
>vi gjøre det?
>Hilsen kjell n.

Nej, men i Sverige används alltmer peroral behandling.
Vid åtminstone perniciös anemi går det utmärkt.
Tabletterna innehåller så mycket som 1 mg
cyanokobolamin. Underhållsdos en tablett dagligen.
Genom att dosen är så väldigt stor (ca 1000 gånger
dagsbehovet) diffunderar tillräckligt mycket över
genom tarmslemhinnan även utan intrinsic factor.

Första månaden vid behandling av megaloblastanemi
ges vanligen 4 mg dagligen, därefter 1 mg.
Fungerar bra.

Vet inte om det är nödvändigt, finns inga evidens
så vitt jag vet, men av tradidion ges fortfarande
B12 parenteralt vid neurologiska eller psyko-
neurologiska symtom.
Kostnad?
Behepan tabletter årskostnad 540 sv kronor
Injektion 1 ml var 3:e månad i ett år ca 90 sv kronor
för de fyra ampullerna, tillkommer kostnader för
att ge injektionerna.

Anders Hernborg

Svein Aarseth eyr-archive@uib.no
Tue Oct 1 23:36:02 2002

Previous message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Next message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Det er jo kommet et nytt preparat, Triobe, som mange med lav B12 kan ha nytte av, i alle fall de som ikke er ventrikkelrecesserte eller mangler intrisic faktor. Da blir det færre besøk på skiftestua.

Svein Aarseth
Kjeld Malde eyr-archive@uib.no
Tue Oct 1 17:59:01 2002

Previous message: Subject: Eyr epicondylittbehandling med bistikk- en utfordring til akupunkturstudium?
Next message: Subject: Eyr Hos data-doktoren
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Jeg ville iallfall anbefale bruk av Vit B 12 Nyco Som er adskillig mer tyntflytende og derved raskere å sette. Tid er penger!
Kjeld Malde

 

 

Eyr Vit B12 og frekvens
Kirsten Myhr eyr-archive@uib.no
Wed Oct 2 08:11:01 2002

Previous message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Next message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Dette er en fersk jeg har. Usikker på om den kan lastes ned i fulltekst av
alle, men vi har den i pdf og kan sende spesielt interesserte.

http://www.theannals.com/
The Annals of Pharmacotherapy: Vol. 36, No. 7, pp. 1268–1272.
Treatment of Vitamin B12–Deficiency Anemia: Oral Versus Parenteral Therapy
Lenee A Lane and Carlos Rojas-Fernandez

OBJECTIVE: To evaluate the use of oral cyanocobalamin therapy in the
treatment of cobalamin (vitamin B12)–deficient anemia.

DATA SOURCES: Primary and review articles were identified by MEDLINE search
(1966–May 2000) and through secondary sources.

DATA SYNTHESIS: Cobalamin-deficient anemia is among the most common
diagnoses in older populations. Cobalamin-deficient anemia may be diagnosed
as pernicious anemia, resulting from the lack of intrinsic factor required
for cobalamin absorption or as protein malabsorption from the inability to
displace cobalamin from protein food sources. Several studies provide
evidence that daily oral cyanocobalamin as opposed to monthly parenteral
formulations may adequately treat both types of cobalamin-deficient anemias.

CONCLUSIONS: Daily oral cyanocobalamin at doses of 1000–2000 µg can be used
for treatment in most cobalamin-deficient patients who can tolerate oral
supplementation. There are inadequate data at the present time to support
the use of oral cyanocobalamin replacement in patients with severe
neurologic involvement.

Ellers skrev jeg følgende som svar på et spørsmål vi hadde for en stund
siden:
Administrasjonsformer: Når det gjelder injeksjon versus oral administrasjon,
vil sikkerhet/ev. risiko være sammenfallende. Oralt er 'intrinsic factor'
nødvendig for absorpsjon (6).

En ny studie på to amerikanske vitamin B12 orale preparater (7) konkluderer
med at de hadde forskjellig absorpsjon, og at begge ble absorbert bedre
fastende. Det nevnes ikke hvilket B12 som var brukt, men sannsynligvis
cyanokobalamin (bare sammendraget konsultert).

6. Drugdex® System. Drug consult. Cyanocobalamin absorption. MICROMEDEX®
Healthcare Series Vol. 112 expires 06/2002.
7. Dawson EB et al. Vitamin B12 and folate bioavailability from two prenatal
multivitamin/ multimineral supplements. Am J Perinatol 2000; 17(4): 193-9.

Vi har ingen godkjente orale legemidler i Norge.

Kirsten Myhr
Leder, cand.pharm., MPH
RELIS Øst legemiddelinformasjonssenter
Ullevål universitetssykehus
0407 OSLO
Tel: 23 01 64 11 Faks: 23 01 64 10
kirsten.myhr@relis.ulleval.no
www.relis.no
Anders Hernborg eyr-archive@uib.no
Wed Oct 2 18:21:01 2002

Previous message: Subject: Eyr Vit B12 og frekvens
Next message: Subject: Eyr epicondylittbehandling med bistikk
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
At 08:09 2002-10-02 +0200, Kirsten Myhr wrote:

>Ellers skrev jeg følgende som svar på et spørsmål vi hadde for en stund
>siden:
>Administrasjonsformer: Når det gjelder injeksjon versus oral administrasjon,
>vil sikkerhet/ev. risiko være sammenfallende. Oralt er 'intrinsic factor'
>nødvendig for absorpsjon (6).

Jag är tveksam till om detta är riktigt, men det beror
möjligen på hur man definierar absorption och det är
troligen en farmaceut bättre på än jag.
Som jag förstått det så ingår ej intrinsic factor i
perorala B12-beredningar. Intrinsic factor behövs för
den aktiva process där B12+intrinsic factor tas upp.
Men när man ger så höga doser som cirka tusen
gånger dagsbehovet peroralt så diffunderar tillräckligt
mycket över passivt för att det skall räcka att täcka
behovet.

Vad gäller Triobe så kommer fler och fler från svenska
sjukhus hem med denna "bot" mot ett förhöjt laboratorie-
värde, nämligen homocystein. Mycket på grund av
tvivelaktiv marknadsföring fr producenten.
Man kan kalla det en befintlig medicin mot en sjukdom som
ännu inte uppfunnits...
Visserligen är det visat att förhöjt homocystein är kopplat
till förhöjd kardiovaskulär risk, men det är ännu inte
mig veterligen invändningsfritt visat att korrigering av
laboratorievärdet med vitaminer minskar denna risk,
alltså förlänger livet eller dess kvalitet.

Har man en klar B12-mangel skulle jag behandla med
andra preparat än Triobe. Det har en märklig indikation:
"Förebyggande av symtomgivande brist på vitamin B6,
vitamin B12 och folsyra vid otillräckligt födointag eller
malabsorption, framförallt hos äldre."
De flesta av mina
äldre patienter lider då inte av tablett-mangel!

"Förebyggande av symtomgivande brist på.."
är onekligen en märklig semantisk skapelse.
Hur skall man veta när man börjar förebygga om
eventuell förebyggd brist skulle kommit att ge
symtom!?

Anders Hernborg
Laholm Sverige

Eyr Vit B12 og frekvens
Gunnar Tschudi Bondevik eyr-archive@uib.no
Wed Oct 2 22:42:02 2002

Previous message: Subject: Eyr Hvor aktuell er Karl Evang??]
Next message: Subject: Eyr Egenandeler blå resept
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Jeg videresender nedenstående kommentar fra Jørn Schneede.

De som måtte være interesserte i å få tilsendt artiklene Jørn omtaler, kan
kontakte ham direkte via jorn.schneede@ikb.uib.no

Gunnar T. Bondevik
Bømlo


>takk for at du videresendte et interessant spørsmål fra Kjell Nordby til
>Eyr.
>
>Jeg vil prøve å besvare spørsmålene:
>
>For at "B12-regnskapet" skal gå i balansen, må man ta noen flere aspekter i
>betraktning.
>
>For det første: RDA-verdier for B12 er relatert til friske personer med
>normal B12-absorpsjon og normale B12-lagre i leveren (2-3 mg). Da behøver
>man 2-3 µg nyresorbert B12 per dag for å holde B12-status i balansen. Basert
>på disse tall kan man forstå at en person som i voksen alder bestemmer seg
>for å bli en strikt veganer ikke utvikler mangelsymptomer før det er gått
>kanskje 10-20 år og at en enkelt B12-injeksjon a 1 mg teoretisk skulle være
>tilstrekkelig for 1 års B12-behov (men det er ikke slikt - se nedenfor!)
>
>For det andre: Pasienter med B12-mangel i Norge har som regel et
>"malabsorpsjonsproblem". Disse pasienter har høyere døgnbehov for B12, fordi
>ikke bare deres evne til å ta opp "ny" B12 fra matprodukter er hemmet, men
>også den enterohepatiske (re-)sirkulasjon av B12. Hver dag skilles mellom 7
>og 10 µg av aktivt B12 ut gjennom gallen. "B12-regnskapet" som ligger til
>grunn for RDA-verdier forutsetter at alt B12 som skilles ut gjennom gallen
>tilbakeresorberes, ellers øker døgnbehovet til 13-15 µg daglig hos pasienter
>med malabsorpsjon, f. eks. pga. IF-mangel.
>
>For det tredje: Selv om man gir 1 mg med B12 intramuskulært, betyr det ikke
>at biotilgjengligheten er lik 100%. Kroppens evne til å retinere B12 er
>begrenset. Gir man f. eks. en enkeltinjeksjon på 5 mg, finner man etter 10
>dager bare 450 µg igjen i kroppen. Overskudd av B12 skilles ut gjennom urin
>og faeces. Derfor bør man heller gi flere injeksjoner av små B12-mengder enn
>1 megadose. Doseringsintervaller bør være minst 24 timer mellom
>injeksjonene. Det ser ut som om hydroxocobalamin retineres bedre enn
>cyanocobalamin. Et enkelt regnestykke viser hvorfor noen pasienter kan ha
>behov for kortere doseringsintervaller enn 3 måneder. Om vi tenker oss en
>pasient med perniciøs anemi som ikke lenger produserer IF i det hele tatt.
>Denne pasienten har ingen IF-mediert enteral resorpsjon lenger og mister ca.
>10-15 µg per dag. I tillegg kommer behovet for "ny" B12 på 2-3 µg. La oss si
>at denne pasienten har et døgnbehov på ca. 15 µg. Vi gir 1 B12-injeksjon a´
>1 mg og ca. 500 µg av dette retineres i kroppen. Det betyr at denne
>pasienten etter ca. 30 dager vil ha behov for en ny injeksjon. Denne
>pasienten er selvsagt et ekstremtilfelle, men kan brukes for å definere
>yterpunktene for doseringsbehov.
>
>For det fjerde: Man vet veldig lite om overgang av B12 over blod - hjerne -
>barrieren, men man mener at overgangen er avhengig av en reseptormediert
>prosess. Denne prosessen kan være hemmet av samme årsak som visse pasienter
>har problemer med reseptormediert B12-opptak fra tarmen. Med andre ord:
>pasienter med intestinal B12-malabsorpsjon kan ha samme problem ved overgang
>av B12 til CNS også. Den eneste sikre måten å "presse" mest mulig B12 over
>blod hjerne - barrieren er da å skape en konsentrasjonsgradient av en viss
>varighet mellom blod og CSF som muliggjør tilstrekkelig grad av passiv
>diffusjon over barrieren. Det er rasjonalet bak terapitradisjoner i
>nevrologien, hvor man initialt gjerne gir daglige B12-injeksjoner, evt. til
>og med som intravenøse injeksjoner, for behandling av B12-mangel assosiert
>myelopati.
>
>Jeg legger ved noen PDF-filer av artikler som kan være av interesse.
>
>Vennlig hilsen
>
>
>Jørn
>
>
>--
>Jørn Schneede
>Assoc. Prof., Dr. med., dr. philos.
>Dpt. of Pharmacology
>Armauer Hansen Hus
>N-5021 Bergen
>NORWAY
>
>Phone: +47-55-974672
>FAX: +47-55-974605
>E-mail: jorn.schneede@ikb.uib.no
>
Eyr B12-mangel, retningslinjer
eyr-archive@uib.no eyr-archive@uib.no
Tue Nov 19 11:10:02 2002

Previous message: Subject: Eyr Tvangsmulkt og overtredelse av røykeforskriften
Next message: Subject: Eyr B12-mangel, retningslinjer
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Jeg synes dette er vanskelig. Jeg forsøker å ikke påføre trygden for mange
utgifter til screening av (særlig eldre) mennesker, men får i økende grad svar
fra andre som da tar prøver på mine pas. Har samlet en liten bukett eksempler
(under). Ingen har nevrologiske symptomer, mange er slappe, noen er deprimerte,
flere har begynnende kognitiv svikt.

Hvem av disse bør ha B12? Hvem bør i tillegg henvises til
gastroskopi/tynntarmsbiopsi? Hvilken glede kan jeg ha av blodprøver i tillegg
(antistoff mot intrinsic faktor og parietalceller, s-gastrin, s-pepsinogen)?

Har forsøkt å ta kobalaminer, og så ta Homocystein og MMA når verdien er 150-

250. Er dette fornuftig? Finnes det gode retningslinjer?

Prøvesvarene er skrevet inn på formen:
Kjønn fødselsår Hgb Kobalamin Homocystein MMA

K/19 lav, blødn.anemi 398 29,9 0,44
m53 16,7 200 19,5 0,28
k09 12,0 260 22,6 0,44
k49 13,5 210 9,4 0,39
k 18 12,3 196 22,4 0,46
m 15 13,2 172 16,0 ukjent
k06 14,4 308 14,8 0,35

Hilsen forvirret på Osterøy
Janecke Thesen

--
Janecke Thesen MD, General Practitoner/assoc prof, Bergen, NORWAY
SnailMail: Reigstad, N-5281 Valestrandsfossen, NORWAY
Phone +47 55586143, Fax +47 55586130 (University of Bergen)
Janecke.Thesen@isf.uib.no, http://www.uib.no/isf/people/janecke.htm

- writing this from somewhere away from my main computer......

Eyr B12-mangel, retningslinjer
Anders Lunde eyr-archive@uib.no
Tue Nov 19 21:31:00 2002

Previous message: Subject: Eyr B12-mangel, retningslinjer
Next message: Subject: Eyr B12-mangel, retningslinjer
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Det to yngste (f. -49 og -53) ville jeg i første omgang sjekket prøver for, alle andre ville jeg startet B12 + folsyre uten videre utredninger.
Utredninger kan lett koste mer enn det smaker og jeg ser ingen grunn til å utsette eldre mennesker for dette.
Årlige utgifter til B-12 depot er ca kr 100, det gir ikke plass for mye utredning!
Hvis nye prøver viser det samme vil jeg også sette de to yngste på samme beh.
Tabl. Triobe har jeg ingen erfaring med, men er kanskje et alternativ. Dog er inj. 4 ggr årlig en liten belastning og eldre har også annen nytte av denne kontakten med legekontoret.
Jeg oppfatter Homocystein og MMA som viktigere styringsparametre i dag enn kobalaminer, og har lav terksel for å sjekke dette hos eldre.
Har hatt napp hos en del middelaldrende med mer diffuse asteni ++ sympt. også, de blir meget fornøyde.
Husk også at høy homocystein ser trolig er separat risikofaktor C/V -sykd.

Ovenstående er grasrotholdning ut fra det jeg har oppfattet fra de lærdes pauluner uten noen EBM bakgrunn.

mvh anders
************************************************
Anders Lunde
Lege, spes. allmennmedisin
Os Allmennpraksis 5200 Os
Tlf 5657 0120 Fax 5657 0121
Email: Anders.Lunde@isf.uib.no

Eyr B12-mangel, retningslinjer
Torgeir Asdahl eyr-archive@uib.no
Thu Nov 21 15:21:02 2002

Previous message: Subject: Eyr B12-mangel, retningslinjer
Next message: Subject: Eyr B12-mangel, retningslinjer
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Janecke Thesen stiller Eyr en del spørsmål om B-12 behandling den 19.11.02, om retningslinjer, rutiner etc. Jeg har bare erfaring fra mangeårig B-12 og folsyrebehandling av et 100-talls sykehjemsklientell med gjennomsnittsalder ca 81 år - på basis av p-HCY og s-MMA bestemmelser som vi får utført ved lab. for klinisk biokjemi Haukland sykehus (dr. Schnede). Vi analyserer ikke kobalamin eller folsyre i blod, men holder oss til MMA og HCY (- som i mine øyne kanskje kan sammenlignes med Hb-A1c som parameter for diabeteskontroll (?)). Schnede gir konsekvent vurdering og behandlingsråd - som vi i hovedsak følger. Når vi har fått svar på første prøve vurderer vi indikasjon for behandlingsforsøk evt. kontrollprøve før oppstart - på grunnlag av alder og spesielt nyrefunksjon (kreatinin + urinstoff) og evt. sykdomssymptomer som megalocytær anaemi, demens, nevralgi etc Dersom behandling (med eller uten folsyretilskudd - avhengig av HCY-forøkelse sammenlignet med MMA-forøkelse) begynner vi med 4 ukentlige injeksjoner, hvorpå kontroll av respons på blodverdier. Derneste inj. hver annen uke til det foreligger svar på prøven. Resultat / respons legges til grunn for fortsatt behandling: inj. annenhver uke fortsatt? Hvor lenge? Hver måned? Annenhver mnd? Tredjehver mnd.? Kombinasjon med folsyre? etc. Klinisk respons / nytte av behandlingen evalueres fortløpende med hovedvekt på oppfatning etter et halvt år.

Jeg vet ikke om dette er god eller dårlig rutine, men det er nå slik vi gjør det.

Vennlig hilsen

Torgeir Asdahl
Spes.alm.med
sykehjemslege
Åsnes sykehjem
2270 Flisa
Eyr B12-mangel, retningslinjer
Geir Flatabø eyr-archive@uib.no
Thu Nov 21 17:44:01 2002

Previous message: Subject: Eyr B12-mangel, retningslinjer
Next message: Subject: Eyr B12-mangel, retningslinjer
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------

> Klinisk respons / nytte av behandlingen evalueres fortløpende med
hovedvekt på oppfatning etter et halvt år.

> Jeg vet ikke om dette er god eller dårlig rutine, men det er nå slik vi
gjør det.

> Torgeir Asdahl

Eg har stort sett / grovt sett gjort det samme, hos yngre og eldre,
men når sant skal seiast er det langt mellom at eg ser "klinisk effekt" på
eldre, dvs. at evt. Bvitamin relatert demens ser ikkje ut til å være
reversibel, og eg er sterkt i tvil om evt. klinisk nytte av B12 (og folsyre)
til eldre demente,
samtidig som det kan synest feil å la være å behandle -

men der er ein jo nettopp inne på indikasjonstilling - behandle blodprøver
eller behandle for dokumentert klinisk effekt ??
Iflg Schneede (?) er blod hjernebarrieren relativt impermeabel for vit B12,
og det kreves høge serumverdier for å få klinisk aktive verdier
intracerebralt - og ved nevropatier, m.a.o det er ikkje nok at MMA og Hcy er
normalisert .

Geir Flatabø
Ulvik

Eyr Om B12-debatten
Eivind Meland eyr-archive@uib.no
Fri Nov 22 11:32:01 2002

Previous message: Subject: Siste nytt fra Dagens Medisin!
Next message: Subject: Eyr om retningslinjer for beh av hyperlipidemi
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Janecke Thesens råd om å bruke kobalamin som første og screeningprøve mener
jeg er berettiget. Hvis en pasient er anemisk med kob <100-150 er posttest
sannsynlighet for PA så høy at behandling og oppfølgende tester er
berettiget (UTEN MMA OG HCY). Er kob >250 må en lete etter andre årsaker!
HCY og evt MMA er berettiget, mener jeg, hvis kobalaminer er i
grenseområdet 150-250. Asdahl skriver at de har gått bort fra å bruke
kobalaminer og screener med bruk av HCY og MMA. Det er absolutt frarådelig.
MMA og HCY er ekstremt dyre tester >500 kr for hver prøve. Ifølge prof
Sverre Sandberg v LKB/ Haukeland vil de samlede utgiftene til labtester fra
allmennpraksis øke med 100% dersom kobalamintestingen erstattes med MMA og
HCY. Vi har et felles ansvar for kostnadseffektiv bruk av lab-tester.
Dessverre kan rådene fra Schneede og co være farget av at
HCY-forsknings-laben deres delvis er finansiert av rikstrygdeverkets
lab-refusjoner. Dette oppfatter jeg som svært problematisk. Den betydelige
økning i diagnostikk av B12-mangeltilstander i geriatrien kan være et
artefakt av at avkutningsverdiene settes langt inn i normalpopulasjonen.
Såvidt meg bekjent mangler vi gode klinisk kontrollerte studier på B12s
effekt på mer diffuse nevrologiske indikasjoner. Det er mulig at jeg ikke
er oppdatert når jeg uttaler dette, og inviterer til å bli korrigert.

Beste hilsen and Kind regards Eivind Meland
mail adr.: Dept of Public Health and PHC, Ulriksdal 8c, N-5009 Bergen
e-mail adr.: Eivind.Meland@isf.uib.no Tlf. + 47 55 586155
Fax + 47 55 586130
web adr.: http://www.uib.no/isf/people/eivind.htm
Eyr presisering om B12
Eivind Meland eyr-archive@uib.no
Fri Nov 22 15:28:01 2002

Previous message: Subject: Kolesterolsenkende midler og katarakt
Next message: Subject: Eyr presisering om B12
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Hei! Jeg er kommet i skade for å uttale meg på en måte som trekker kollega
Schneede's faglige integritet i tvil. Jeg må presisere at Schneede og B12
folkene på LKB IKKE står bak Asdahls anbefaling om å droppe testing med
kobalamin. Fra LKB får vi råd om å bruke kobalamin som målrettet screening,
og å gå videre hvis verdiene er i grensesonen (100-150-250).
Allikevel ser vi at HCY/MMA brukes i stadig større omfang som
screeningmetode bla i geriatriske populasjoner. Prøvene analyseres
uavhengig av om kobalamin er kjent og også uavhengig av nivå av kobalamin
dersom prøven er tatt. Istedet for at slike forhold skal være utgangspunkt
for insinuasjoner mot kolleger ved LKB, bør vi vel heller fastslå at
allmennlegene og sykehjemslegene i samarbeid med spesialistene i klin
biokjemi bør komme fram til prøvetakingsrutiner som er klinisk berettigete
og samfunnsøkonomisk forsvarlige.
eivind m
Beste hilsen and Kind regards Eivind Meland

mail adr.: Dept of Public Health and PHC, Ulriksdal 8c, N-5009 Bergen
e-mail adr.: Eivind.Meland@isf.uib.no Tlf. + 47 55 586155
Fax + 47 55 586130
web adr.: http://www.uib.no/isf/people/eivind.htm

Eyr presisering om B12
Torgeir Asdahl eyr-archive@uib.no
Sun Nov 24 14:50:01 2002

Previous message: Subject: Eyr presisering om B12
Next message: Subject: Eyr Data om fastlegeordningen
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------
Jeg tar mer enn gjerne imot korrektiver fra Eivind Meland, - men rett skal
være rett! Jeg har såvisst ikke gitt Annecke Thesen noen anbefaling om å
droppe testing av kobalamin til fordel for bestemmelse av MMA og HCY. Jeg
har bare ærlig og redelig fortalt om hvilke rutiner som vi praktiserer på
dette snevre og noe kontroversielle område på Åsnes sykehjem.

Jeg er usikker på hva E.M. mener med "å gå videre" dersom kobalaminnivået er
i grensesonen. Menes det at det først da skal gjøres MMA- og
HCY-bestemmelse, eller evt. andre supplerende undersøkelser? Mener E.M.
kanskje at det ikke eksisterer noen praktisk nyttig korrelasjon mellom
direkteundersøkt kobalamin- og folsyrenivå og plasma-MMA og serum-HCY? Har
jeg virkelig hatt en helt feil oppfatning når jeg har innbilt meg at det er
MMA- og - ikke minst - HCY-verdiene som er de som gir det mest pålitelige
"speilbilde" av situasjonen,

Når samfunnsøkonomi og fellesutgifter bringes på banen i dette tilfelle, kan
jeg ikke unnlate å bemerke at sykehjemsøkonomien i sin alminnelighet er et
rent kommunalt anliggende. Det gjelder også medisinutgiftene - som er av
formidabel størrelse. Utgifter til eksterne lab.analyser hører likevel
unntaksvis til våre fellesutgifter som sykehjemmene ikke betaler for. Når
sykehjemslegen må ta sin sparetørn på alle andre områder av hensyn til
kommuneøkonomien, er det kanskje ikke så underlig at han tillater seg å være
litt raus når det gjelder rekvisisjoner av prøver som kommunen / sykehjemmet
ikke får regning for. Men - selvsagt må prøvene kunne forsvares faglig og
være til behørig nytte. Det er nå sådd tvil i min sjel mht MMA og HCY - men
overbevist er jeg vel ikke enda.

Torgeir Asdahl
Åsnes sykehjem
2270 Flisa

Eyr presisering om B12 og "rikets tilstand".
Jørn Schneede eyr-archive@uib.no
Mon Nov 25 11:58:03 2002

Previous message: Subject: Eyr Fwd: Legene og kommunenes budsjettkutt
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------

> This message is in MIME format. Since your mail reader does not understand
this format, some or all of this message may not be legible.

Hei!

Jeg er blitt nytt medlem av EYR etter å ha fått kunnskap om at man hadde
gått ut med påstand om at mine og andre kollegas anbefalinger vedr.
B12-diagnostikk var ³farget² og muligens motivert med at vi angivelig ønsker
å øke antall prøverekvisisjoner av MMA/Hcy mest mulig.

Jeg vil tilbakevise denne påstanden på det sterkeste og illustrere dette ved
å anføre et eks. på faktiske anbefalinger jeg har gitt og faktisk anbefaler
en pragmatisk holdning og advarer mot overforbruk labordiagnostiske
hjelpemidler:

Den 19/11-02 fikk jeg henvendelse fra Janecke Thesen med spørsmål om å ta
stilling til noen kasuistikker. (Jeg var ikke klar over at samme spørsmål
ble lagt ut på EYR, før i dag):

> Jeg synes dette er vanskelig. Jeg forsøker å ikke påføre trygden for mange
> utgifter til screening av (særlig eldre) mennesker, men får i økende grad svar
> fra andre som da tar prøver på mine pas. Har samlet en liten bukett eksempler
> (under). Ingen har nevrologiske symptomer, mange er slappe, noen er
> deprimerte,
> flere har begynnende kognitiv svikt.
>
> Hvem av disse bør ha B12? Hvem bør i tillegg henvises til
> gastroskopi/tynntarmsbiopsi? Hvilken glede kan jeg ha av blodprøver i tillegg
> (antistoff mot intrinsic faktor og parietalceller, s-gastrin, s-pepsinogen)?
>
> Har forsøkt å ta kobalaminer, og så ta Homocystein og MMA når verdien er 150-


> 250. Er dette fornuftig? Finnes det gode retningslinjer?
>
> Prøvesvarene er skrevet inn på formen:
> Kjønn fødselsår Hgb Kobalamin Homocystein MMA
>
> K/19 lav, blødn.anemi 398 29,9 0,44
> m53 16,7 200 19,5 0,28
> k09 12,0 260 22,6 0,44
> k49 13,5 210 9,4 0,39
> k 18 12,3 196 22,4 0,46
> m 15 13,2 172 16,0 ukjent
> k06 14,4 308 14,8 0,35
>
> Hilsen forvirret på Osterøy
* Janecke Thesen

Jeg sendte henne følgende svar, den 19/11-02: [Det var også vedlagt mitt
svar noen pdf-filer med illustrasjon av utredningsalgoritme av B12-mangel og
en figur som omhandlet behovet for diagnostisk sikkerhet før evt.
behandlingsstart, som dere kan få tilsendt ved direkte henvendelse til meg.]


Hei!

Takk for forespørselen.
Jeg har prøvd å lage "fargerike" algoritmer (lathund anemi side 4z.pdf) for
utredning av B12-/folatmangel

Jeg tror at man først må ta stilling til følgende spørsmål:

-Har pasienten kliniske symptomer, eller ble patologiske lab.-prøver
oppdaget "tilfeldig" ved screening? Pasienter med klin. sympt. vil ha høyere
a priori sannsynlighet for mangeltilstand.
-Finnes det "confoundere" for laboratorieresultater? F. eks. ville jeg
gjerne ha hatt kreatinin (evt. Kreatinin clearance) verdier hos de aktuelle
pasientene nedenfor
-Hvilken grad av diagnostisk sikkerhet trenger jeg før jeg starter med
substitusjon? Hos eldre: Er man i tvil bør man heller gjøre
behandlingsforsøk enn å la være.
-Kostnadsvurderinger: Totalkostnad for 10 års B12-behandling inkl.
legeutgifter er ca. 6000-8000 kr. Totalkostnad for 1 "diagnostisk pakke"
inkl. MMA, Hcy, folat, B12 og kreatinin: 900-1000 kr. Kostnad for en
gastroskopi med biopsi: 8000-10.000 kr.

Man kan altså behandle 1 pasient i 1 år med B12 for samme pris som 1
blodprøvepakke. 1 gastroskopi koster fort like mye som å behandle eldre
mennesker med B12 resten av livet.


Jeg har laget en figur "diagnostic accuracy.pdf" hvor jeg prøver å
illustrere grad av diagnostisk sikkerhet som er nødvendig for å stille en
diagnose og evt. starte behandling:

Skala på X-aksen:
1) Pasient uten symptomer
2) Pasient med symptomer (anemi, nevrologi, psykiatri etc.)
3) Pasient med symptomer og kobalaminverdier 150-250 pmol/L (borderline B12)
(se Høllelandpaper.pdf!)
4) Pasient med symptomer + borderline B12 + MMA > 0.26 µmol/L
5) Pasient som under 4), men i tillegg Hcy > 15.0 µmol/L
6) Pasient som under 5), men med positive GI-funn
7) Som ovenfor, men med positiv klin. / metabolitt-respons på
B12-/folatsubstitusjon

Den røde kurven kan forskyves til venstre, spesielt hos eldre pasienter. Her
bør terskelen for å starte B12-/folatbehandling være lavere fordi disse
pasienter har en større a priori sannsynlighet for å ha B12-/folatmangel og
evt. livslang behandling med B12 vil ikke få så store økonomiske
konsekvenser. "Overdiagnostikk" har ingen hensikt.

Kurven bør forskyves til høyre hos yngre pasienter. Her bør terskelen å
starte en mulig livslang behandling ligge betydelig høyere og baseres på
"trygg diagnostisk grunn". Den røde kurven bør forflyttes til høyre og
aksjonsgrensen krysses kanskje ikke før "7" på X-aksen.

Helt konkret:
Hos de fire pasienter som er født før 1920:
Her ville jeg har sjekket kreatinin. Som tommelfingerregel må man regne med
gjennomsnittlige Hcy-økninger på ‰ 5 µmol/L og MMA-økninger på 0.08 µmol/L
ved moderat nyreinsuffisiens.

Ut ifra dette resonnement ville jeg ha gitt substitusjonsbehandling til
"k19, k09, k18 og m15. MMA-økning hos K06 kan evt. skyldes nyreinsuff. og
ligger i "gråsonen" 0.26 + 0.08 µmol/L.
(Hos k19 ville jeg ønske å utelukke at blødningsanemien skyldes malignitet
før subst.-start)

m53: Høy terskel før substitusjonsstart: Dersom pasienten har normale
kreatininverdier og klin. sympt., ville jeg ha vurdert B12-tilskudd og
evaluert behandlingsrespons i første omgang.

k49: Høy terskel før substitusjonsstart. Pasient har lav Hcy-verdi. Dette
gjør det lite sannsynlig at MMA-verdien er høy pga. red. nyrefksj..
MMA-verdi pluss B12 i gråsonen skulle indikere B12-mangel. Du vil kanskje
spørre hvorfor Hcy ikke er forhøyet i dette tilfelle. Slike kombinasjoner
med høy MMA, lavt kobalamin, men normale Hcy-verdier ser jeg ofte hos
pasienter med spesielle ernæringsvaner, f. eks. vegetarianere, eller
"regelmessige slankekurer". Her vil altså anamnesen har betydning og
spørsmålet om pasienten har kliniske symptomer.

Videre GI-utredning: Jeg ser to hovedindikasjoner; a) mistanke om
malignitet, f. eks. cancer ventriculi. Perniciosa-pasienter har 20 ganger
høyere risiko enn "normal-pasienter". B) Bekrefte/utelukke coeliaki.

Ellers gir GI-utredning veldig lite, er kostbar (en gastroskopi tilsvarer
totalkostnadene, inkl. konsultasjoner, ved 10 års B12-behandling) og har kun
i sjeldne tilfeller terapeutiske konsekvenser.

Antistoffer mot parietal/IF: Har generelt dårlig spesifisitet. Best for
eksklusjonsdiagnostikk. Er begge negative er det ytterst usannlig at
pasienten lider av perniciosa, men pas. kan ha B12-mangel likevel av andre
årsaker. Det er usikkert om man bør bruke disse testene i det hele tatt.

Gastrin og pepsinogen er primært markører for atrofisk gastritt og har kun
indirekte med B12-/folatstatus å gjøre. Få laboratorier utfører
gastrin/pepsinogen på rutinebasis her i Norge.


Håper at dette ble ikke altfor forvirrende.

Vennlig hilsen


Jørn

De som måtte være interessert i å få tilsendt figurene, ber jeg om å
henvende seg direkte til meg fordi det ikke er mulig å sende vedlegg i
EYR-systemet.

Jeg må si at jeg føler meg urettvist mistenkeliggjort og ³uthengt², omtrent
som er tilfelle med de dårlig funderte dopinganklagene mot norske
idrettsutøvere i ³Rikets Tilstand².

Som dere ser har jeg gitt samme anbefalinger som E.M. med tanke på
kobalaminintervallet hvor videre utredning med MMA og Hcy gir mest gevinst,
altså B12-verdier mellom 100(150)-250 pmol/L. Bakgrunn for denne
³to-trinns-diagnostikk² er at det er stor forskjell i analysekostnadene.

Hadde B12- og MMA/Hcy-analysen kunne tilbys til samme pris, hadde jeg ikke
vært i tvil om å foretrekke MMA/Hcy som primærdiagnostikk.

Vær også klar over at en B12-verdi > 250 pmol/L ikke utelukker B12-mangel i
100% av tilfellene. Særlig observant bør man være hos pasienter med
leverskade (f. eks. alkoholisk leverskade), som kan ha kunstig høye serum
B12-verdier og likevel kan ha intracellulær B12-mangel og
substitusjonsbehov. Omvendt kan noen pasienter ha svært lave B12-verdier
(<150 pmol/L) uten å ha mangel, f. eks. kan yngre kvinner som bruker
hormonpreparater (og kanskje i tillegg har grav jernmangel) ha kunstig lave
B12-nivåer uten at det indikerer substitusjonsbehov.

I tillegg bør man ta med i betraktningen at Hcy etter hvert har fått andre
indikasjonsområder enn B-vitaminmangeldiagnostikk og brukes i stort omfang
for vurdering av ³risikoprofil² ved CVD-sykdommer.

Påstanden er riktig at deler av inntektene fra MMA-analysen går (uavkortet)
tilbake til forskning. (Hcy analyseres stort sett med kommersiell
ABBOT-metode med minimal netto-inntekt for laboratoriet). Metodene for
analyse av MMA er ikke ³innkjøpt² eksternt fra store, multinasjonale
instrumentleverandører, men ble utviklet internt av forskningsgruppen i
forbindelse med dr.gradsprojekter. Det ligger utrolig mye (ubetalt) natte-

og helgearbeid bak utviklingen av disse analysene og mange forskere og
teknikker har bidratt. Anklagene at det er tvilsom praksis at trygdepenger
går tilbake til forskningsformål virker absurde om man har alternativet for
øyne, nemlig at de hadde havnet i ³private lommer². For dem som likevel
måtte foretrekke ³alternativet², så tilbys MMA-analysen nå også av private
laboratorier i Norge.


Vennlig hilsen

Jørn Schneede

-- Jørn Schneede
Assoc. Prof., Dr. med., dr. philos.
Dpt. of Pharmacology
Armauer Hansen Hus
N-5021 Bergen
NORWAY

Phone: +47-55-974672
FAX: +47-55-974605
E-mail: jorn.schneede@ikb.uib.no

Mere om B 12: (Fra EYR)

Eyr presisering om B12 og "rikets tilstand".
Jørn Schneede eyr-archive@uib.no
Mon Nov 25 11:58:03 2002

Previous message: Subject: Eyr Fwd: Legene og kommunenes budsjettkutt
Messages sorted by: [ date ] [ thread ] [ subject ] [ author ]

--------------------------------------------------------------------------------

> This message is in MIME format. Since your mail reader does not understand
this format, some or all of this message may not be legible.

Hei!

Jeg er blitt nytt medlem av EYR etter å ha fått kunnskap om at man hadde
gått ut med påstand om at mine og andre kollegas anbefalinger vedr.
B12-diagnostikk var ³farget² og muligens motivert med at vi angivelig ønsker
å øke antall prøverekvisisjoner av MMA/Hcy mest mulig.

Jeg vil tilbakevise denne påstanden på det sterkeste og illustrere dette ved
å anføre et eks. på faktiske anbefalinger jeg har gitt og faktisk anbefaler
en pragmatisk holdning og advarer mot overforbruk labordiagnostiske
hjelpemidler:

Den 19/11-02 fikk jeg henvendelse fra Janecke Thesen med spørsmål om å ta
stilling til noen kasuistikker. (Jeg var ikke klar over at samme spørsmål
ble lagt ut på EYR, før i dag):

> Jeg synes dette er vanskelig. Jeg forsøker å ikke påføre trygden for mange
> utgifter til screening av (særlig eldre) mennesker, men får i økende grad svar
> fra andre som da tar prøver på mine pas. Har samlet en liten bukett eksempler
> (under). Ingen har nevrologiske symptomer, mange er slappe, noen er
> deprimerte,
> flere har begynnende kognitiv svikt.
>
> Hvem av disse bør ha B12? Hvem bør i tillegg henvises til
> gastroskopi/tynntarmsbiopsi? Hvilken glede kan jeg ha av blodprøver i tillegg
> (antistoff mot intrinsic faktor og parietalceller, s-gastrin, s-pepsinogen)?
>
> Har forsøkt å ta kobalaminer, og så ta Homocystein og MMA når verdien er 150-


> 250. Er dette fornuftig? Finnes det gode retningslinjer?
>
> Prøvesvarene er skrevet inn på formen:
> Kjønn fødselsår Hgb Kobalamin Homocystein MMA
>
> K/19 lav, blødn.anemi 398 29,9 0,44
> m53 16,7 200 19,5 0,28
> k09 12,0 260 22,6 0,44
> k49 13,5 210 9,4 0,39
> k 18 12,3 196 22,4 0,46
> m 15 13,2 172 16,0 ukjent
> k06 14,4 308 14,8 0,35
>
> Hilsen forvirret på Osterøy
* Janecke Thesen

Jeg sendte henne følgende svar, den 19/11-02: [Det var også vedlagt mitt
svar noen pdf-filer med illustrasjon av utredningsalgoritme av B12-mangel og
en figur som omhandlet behovet for diagnostisk sikkerhet før evt.
behandlingsstart, som dere kan få tilsendt ved direkte henvendelse til meg.]


Hei!

Takk for forespørselen.
Jeg har prøvd å lage "fargerike" algoritmer (lathund anemi side 4z.pdf) for
utredning av B12-/folatmangel

Jeg tror at man først må ta stilling til følgende spørsmål:

-Har pasienten kliniske symptomer, eller ble patologiske lab.-prøver
oppdaget "tilfeldig" ved screening? Pasienter med klin. sympt. vil ha høyere
a priori sannsynlighet for mangeltilstand.
-Finnes det "confoundere" for laboratorieresultater? F. eks. ville jeg
gjerne ha hatt kreatinin (evt. Kreatinin clearance) verdier hos de aktuelle
pasientene nedenfor
-Hvilken grad av diagnostisk sikkerhet trenger jeg før jeg starter med
substitusjon? Hos eldre: Er man i tvil bør man heller gjøre
behandlingsforsøk enn å la være.
-Kostnadsvurderinger: Totalkostnad for 10 års B12-behandling inkl.
legeutgifter er ca. 6000-8000 kr. Totalkostnad for 1 "diagnostisk pakke"
inkl. MMA, Hcy, folat, B12 og kreatinin: 900-1000 kr. Kostnad for en
gastroskopi med biopsi: 8000-10.000 kr.

Man kan altså behandle 1 pasient i 1 år med B12 for samme pris som 1
blodprøvepakke. 1 gastroskopi koster fort like mye som å behandle eldre
mennesker med B12 resten av livet.


Jeg har laget en figur "diagnostic accuracy.pdf" hvor jeg prøver å
illustrere grad av diagnostisk sikkerhet som er nødvendig for å stille en
diagnose og evt. starte behandling:

Skala på X-aksen:
1) Pasient uten symptomer
2) Pasient med symptomer (anemi, nevrologi, psykiatri etc.)
3) Pasient med symptomer og kobalaminverdier 150-250 pmol/L (borderline B12)
(se Høllelandpaper.pdf!)
4) Pasient med symptomer + borderline B12 + MMA > 0.26 µmol/L
5) Pasient som under 4), men i tillegg Hcy > 15.0 µmol/L
6) Pasient som under 5), men med positive GI-funn
7) Som ovenfor, men med positiv klin. / metabolitt-respons på
B12-/folatsubstitusjon

Den røde kurven kan forskyves til venstre, spesielt hos eldre pasienter. Her
bør terskelen for å starte B12-/folatbehandling være lavere fordi disse
pasienter har en større a priori sannsynlighet for å ha B12-/folatmangel og
evt. livslang behandling med B12 vil ikke få så store økonomiske
konsekvenser. "Overdiagnostikk" har ingen hensikt.

Kurven bør forskyves til høyre hos yngre pasienter. Her bør terskelen å
starte en mulig livslang behandling ligge betydelig høyere og baseres på
"trygg diagnostisk grunn". Den røde kurven bør forflyttes til høyre og
aksjonsgrensen krysses kanskje ikke før "7" på X-aksen.

Helt konkret:
Hos de fire pasienter som er født før 1920:
Her ville jeg har sjekket kreatinin. Som tommelfingerregel må man regne med
gjennomsnittlige Hcy-økninger på 5 µmol/L og MMA-økninger på 0.08 µmol/L
ved moderat nyreinsuffisiens.

Ut ifra dette resonnement ville jeg ha gitt substitusjonsbehandling til
"k19, k09, k18 og m15. MMA-økning hos K06 kan evt. skyldes nyreinsuff. og
ligger i "gråsonen" 0.26 + 0.08 µmol/L.
(Hos k19 ville jeg ønske å utelukke at blødningsanemien skyldes malignitet
før subst.-start)

m53: Høy terskel før substitusjonsstart: Dersom pasienten har normale
kreatininverdier og klin. sympt., ville jeg ha vurdert B12-tilskudd og
evaluert behandlingsrespons i første omgang.

k49: Høy terskel før substitusjonsstart. Pasient har lav Hcy-verdi. Dette
gjør det lite sannsynlig at MMA-verdien er høy pga. red. nyrefksj..
MMA-verdi pluss B12 i gråsonen skulle indikere B12-mangel. Du vil kanskje
spørre hvorfor Hcy ikke er forhøyet i dette tilfelle. Slike kombinasjoner
med høy MMA, lavt kobalamin, men normale Hcy-verdier ser jeg ofte hos
pasienter med spesielle ernæringsvaner, f. eks. vegetarianere, eller
"regelmessige slankekurer". Her vil altså anamnesen har betydning og
spørsmålet om pasienten har kliniske symptomer.

Videre GI-utredning: Jeg ser to hovedindikasjoner; a) mistanke om
malignitet, f. eks. cancer ventriculi. Perniciosa-pasienter har 20 ganger
høyere risiko enn "normal-pasienter". B) Bekrefte/utelukke coeliaki.

Ellers gir GI-utredning veldig lite, er kostbar (en gastroskopi tilsvarer
totalkostnadene, inkl. konsultasjoner, ved 10 års B12-behandling) og har kun
i sjeldne tilfeller terapeutiske konsekvenser.

Antistoffer mot parietal/IF: Har generelt dårlig spesifisitet. Best for
eksklusjonsdiagnostikk. Er begge negative er det ytterst usannlig at
pasienten lider av perniciosa, men pas. kan ha B12-mangel likevel av andre
årsaker. Det er usikkert om man bør bruke disse testene i det hele tatt.

Gastrin og pepsinogen er primært markører for atrofisk gastritt og har kun
indirekte med B12-/folatstatus å gjøre. Få laboratorier utfører
gastrin/pepsinogen på rutinebasis her i Norge.


Håper at dette ble ikke altfor forvirrende.

Vennlig hilsen


Jørn

De som måtte være interessert i å få tilsendt figurene, ber jeg om å
henvende seg direkte til meg fordi det ikke er mulig å sende vedlegg i
EYR-systemet.

Jeg må si at jeg føler meg urettvist mistenkeliggjort og ³uthengt², omtrent
som er tilfelle med de dårlig funderte dopinganklagene mot norske
idrettsutøvere i ³Rikets Tilstand².

Som dere ser har jeg gitt samme anbefalinger som E.M. med tanke på
kobalaminintervallet hvor videre utredning med MMA og Hcy gir mest gevinst,
altså B12-verdier mellom 100(150)-250 pmol/L. Bakgrunn for denne
³to-trinns-diagnostikk² er at det er stor forskjell i analysekostnadene.

Hadde B12- og MMA/Hcy-analysen kunne tilbys til samme pris, hadde jeg ikke
vært i tvil om å foretrekke MMA/Hcy som primærdiagnostikk.

Vær også klar over at en B12-verdi > 250 pmol/L ikke utelukker B12-mangel i
100% av tilfellene. Særlig observant bør man være hos pasienter med
leverskade (f. eks. alkoholisk leverskade), som kan ha kunstig høye serum
B12-verdier og likevel kan ha intracellulær B12-mangel og
substitusjonsbehov. Omvendt kan noen pasienter ha svært lave B12-verdier
(<150 pmol/L) uten å ha mangel, f. eks. kan yngre kvinner som bruker
hormonpreparater (og kanskje i tillegg har grav jernmangel) ha kunstig lave
B12-nivåer uten at det indikerer substitusjonsbehov.

I tillegg bør man ta med i betraktningen at Hcy etter hvert har fått andre
indikasjonsområder enn B-vitaminmangeldiagnostikk og brukes i stort omfang
for vurdering av ³risikoprofil² ved CVD-sykdommer.

Påstanden er riktig at deler av inntektene fra MMA-analysen går (uavkortet)
tilbake til forskning. (Hcy analyseres stort sett med kommersiell
ABBOT-metode med minimal netto-inntekt for laboratoriet). Metodene for
analyse av MMA er ikke ³innkjøpt² eksternt fra store, multinasjonale
instrumentleverandører, men ble utviklet internt av forskningsgruppen i
forbindelse med dr.gradsprojekter. Det ligger utrolig mye (ubetalt) natte-

og helgearbeid bak utviklingen av disse analysene og mange forskere og
teknikker har bidratt. Anklagene at det er tvilsom praksis at trygdepenger
går tilbake til forskningsformål virker absurde om man har alternativet for
øyne, nemlig at de hadde havnet i ³private lommer². For dem som likevel
måtte foretrekke ³alternativet², så tilbys MMA-analysen nå også av private
laboratorier i Norge.


Vennlig hilsen


Jørn Schneede

--
Jørn Schneede
Assoc. Prof., Dr. med., dr. philos.
Dpt. of Pharmacology
Armauer Hansen Hus
N-5021 Bergen
NORWAY

Phone: +47-55-974672
FAX: +47-55-974605
E-mail: jorn.schneede@ikb.uib.no http://www.uib.no/info/dr_grad/96/mai/schne.html

http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/86/4/1845 homocystein og hypothyreose som er n replikk på

http://jcem.endojournals.org/cgi/content/abstract/85/3/1049?ijkey=ge3J36zDbRMp2 av Lien et al.

http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/86/4/1846 Letters to the Editor Total Plasma Homocysteine in Hypo- and Hyperthyroidism: Covariations and Causality
Ernst A. Lien, Steinar Hustad, Bjørn G. Nedrebø, Ottar Nygård and Per M. Ueland
LOCUS for Homocysteine and Related Vitamins Armauer Hansens hus University of Bergen N-5021 Bergen, Norway

http://www.clinchem.org/cgi/content/full/47/9/1738 Plasma Total Homocysteine in Hyper- and Hypothyroid Patients before and during 12 Months of Treatment
Bjørn G. Nedrebø1a, Ottar Nygård1, Per M. Ueland1 and Ernst A. Lien1
1 LOCUS for Homocysteine and Related Vitamins, University of Bergen, 5021 Bergen, Norway
-----

Om b 12 http://www.mineralconnection.com/Methylcobalamin.htm
Here is one that seems to suggest oral is ok and mentions 2000mg a day oral vs 1000mg injectable per month:
http://www.mercola.com/2002/jan/30/vitamin_b12_a.htm

Here is one that describes doses for various deliveries:
http://www.nursespdr.com/members/database/ndrhtml/cyanocobalamin.html

Info on the nasal Nascobal type:
http://www.nastech.com/test/nascobal_10.htm
http://www.ahealthyme.com/topic/topic100589143
From: KELLIOH Nov-14 12:41 pm
To: LAWTO54 (14 of 25)

41558.14 in reply to 41558.8

I take B12 orally (500mcg - 1000mcg/day) because my numbers were 300-400 range without it. My doc said that anything under 400 could produce symptoms of being too low in B12, even though the labs say it has to be lower. Guess most people are in the 1,000's on their labs. Anyway, I really notice that when I take it regularly, I have much less dizziness/vertigo feeling, my carpal tunnel syndrome (hands tingling and falling asleep at night) is much improved, and brain fog is also less. I get more energy and alertness. Feel more "normal". I've also noticed that the Selenium I've been taking has helped me feel overall a lot "calmer". Not as prone to panic attacks and am feeling more like a regular person again. I actually WANT to do stuff to exercise and stay busy. :-) Best to you in finding what works best for you and at the best cost!


From: MARTHA4777 Nov-14 1:23 pm
To: KELLIOH (15 of 25)

41558.15 in reply to 41558.14

Wow! What a smart doctor you have. Two doctors looked at my B12 (275) and said it's normal. Nothing wrong with that.

martha


From: CONIE5 Nov-14 1:39 pm
To: LAWTO54 (16 of 25)

41558.16 in reply to 41558.12

I have been taking 5,000 mcg B12 lozenges (plus 400 folic acid) for several years for peripheral neuropathy. I did this on my own. My B12 test came out no insufficiency. When I do not use the B12, the PN gets worse. With them, it is well under control.

Who knows whether I am doing myself harm in some way that is not obvious. I certainly will not stop without that being proven. It is my understanding that it is water soluable and is not toxic. But I am not a medical person, so don't take my word for it. Come to think of it, can we always trust the information from a medical person?

Conie


From: LJ1955 Nov-16 1:32 pm
To: ALL (17 of 25)

41558.17 in reply to 41558.9

Being B12 deficient, I have researched this topic in depth and have found nothing to indicate that large amounts of B12 are toxic (other than a few people can get acne from large amounts of B12). High levels of B12 in the blood are generally not problematic (unless caused by a medical condition) and some doctors believe that those recovering from a B12 deficiency should have high B12 levels so that the nerves are saturated with B12 while undergoing repairs.

From what I have found, B12 is not toxic even in very high doses (unlike other B vitamins, such as B6). The body does store B12 (primarily in the liver) but what is not needed is excreted in the urine. I just did a quick search to see if there is any new research which would indicate that large amounts of B12 are toxic and I did not find any. For example,

From Mayo: There is no known toxicity in humans from vitamin B-12.

http://www.mayoclinic.com/findinformation/healthylivingcenter/invoke.cfm?objectid=4F07C6A1-A35D-4D12-B695DD05A01745DE

"Large doses of cyanocobalamin appear to be nontoxic." Effective Treatment of Cobalamin Deficiency With Oral Cobalamin, Antoinette M. Kuzminski, Eric J. Del Giacco, Robert H. Allen, Sally P. Stabler, and John Lindenbaum, Blood, Vol. 92 No. 4 (August 15), 1998: pp. 1191-1198 http://www.bloodjournal.org/cgi/content/full/92/4/1191

Also, Institute of Medicine. Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes: Thiamin, riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic Acid, biotin, and choline. National Academy Press. http://books.nap.edu/books/0309065542/html/346.html#page_bottom

No clear toxicity has been reported from daily oral ingestion of up to 100mg. http://www.extension.iastate.edu/nutrition/supplements/vit_B12.html

Also, oral B12 treatment is effective in people who have a documented B12 deficiency. For example,

In cobalamin deficiency, 2 mg of cyanocobalamin administered orally on a daily basis was as effective as 1 mg administered intramuscularly on a monthly basis and may be superior. Effective Treatment of Cobalamin Deficiency With Oral Cobalamin, Antoinette M. Kuzminski, Eric J. Del Giacco, Robert H. Allen, Sally P. Stabler, and John Lindenbaum, Blood, Vol. 92 No. 4 (August 15), 1998: pp. 1191-1198

http://www.bloodjournal.org/cgi/content/full/92/4/1191

Oral cobalamin therapy in a dose of 1000 to 2000 mug/day has recently been shown to be as effective and possibly superior to the standard parenteral regimen. Both regimens give prompt and equivalent hematologic and neurologic responses, but post-treatment serum cobalamin levels are significantly higher and post-treatment methylmalonic acid levels are significantly lower with the oral regimen. Oral cobalamin, 1000 to 2000 mug/day, is the treatment of choice for most patients.

Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st Ed., Copyright © 2000 W. B. Saunders Company, Chapter 163
Hi Jeanne,

Like so many, I felt very good after Vit. B-12 shots & didn't know about its relationship with intrinsic factor. One test which will determine whether one has pernicious anemia is the antiparietal cell antibody assay.

If one is unable to produce intrinsic factor (mfrd. in the gut), taking Vit. B-12 injections or supplements may harm the pt. -- eventually leading to irreversible damage to the spine. Folate must be administered concurrently to prevent damage. It's an involved process; this is but a synopsis of what I learned & had confirmed by docs in the know. My PC didn't know about the connection & was aghast since he gives shots to many.... without determining the cause of anemia.

Feeling better after injections may result even in the presence of pernicious anemia. Hope you, Eve & your hubby are tested before further ingestion of B-12!

Toss/Pgh/USA

From: LJ1955 Nov-17 1:16 pm
To: Lucinda (CINDALU) (22 of 25)

41558.22 in reply to 41558.21

Causes of a B12 deficiency include: bacterial overgrowth, fish tapeworm, chronic pancreatic disease, low stomach acid, pernicious anemia (automimmune disease in which intrinsic factor is not produced), a vegan diet.

The antiparietal antibody test only tests for 1 of these causes: lack of intrinsic factor. The antipareital cell antibody test is positive in about 90% of those people who have pernicious anemia. This test is also positive in up to 10% of healthy persons.

If you want to be tested to determine whether you are B12 deficient ask for: B12, methylmalonic acid and homocysteine. These last 2 tests test whether the B12 is getting to the cells. These tests will not tell you why you are B12 deficient, but they will tell you if you are B12 deficient. (But note: there is a very small percentage of people who have negative results for all 3 tests yet respond favorably to B12 treatment.)

If you have been taking B12, the methylmalonic acid and homocysteine tests will likely be normal -- these metabolites come down fairly quickly (a week or two) once B12 treatment is started.

Hi Cindy,

Good thinking, Woman! Yes, stop B-12 supplements at least 2 weeks before testing. As I learned the hard way, it's better to stop all supplements before testing. Fave Doc told me that after endo did her "thingie". :-( but before I had anti-coagulation blood work done.

A friend told me that in addition to B-12 & antiparietal cell testing, her magnificent MD also ran a folic acid test. All looked too good to be true, so he tested intrinsic factor. That revealed she, indeed, has pernicious anemia. Wait 'til I get my hands on my endo! Make that my mouth!

That about sums up (so far as I know to date) what tests will reveal pernicious anemia.

Toss/Pgh/USA

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=2041487&dopt=Abstract B 12

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=3398357&dopt=Abstract B 12

1: Eur J Pediatr 1998 Apr;157 Suppl 2:S122-6 Related Articles, Links


Relevance of vitamins, homocysteine and other metabolites in neuropsychiatric disorders.Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9587039&dopt=Abstract B 12
Levels of homocysteine and methylmalonic acid are often only slightly elevated in Cbl-deficient patients who have significant neuropsychiatric defects.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9646897&dopt=Abstract folate, schizophrenia

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9694707&dopt=Abstract oral cobalamin

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed&cmd=Display&dopt=pubmed_pubmed&from_uid=2041487 mange (109) linker om B-12 mangel

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6849439&dopt=Abstract Vitamin B 12 deficiency without anemia

http://www.bloodjournal.org/cgi/content/full/92/4/1191 Oral B 12

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8323478&dopt=Abstract B 12 deficiency despite high B 12

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=8856015&dopt=Abstract Are US lower normal B 12 limits too low?